有人1年住院近200天，剛在上家醫(yī)院出院馬上在下家住院；有人2年多住院20余次……一段時間以來，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。

根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局聯(lián)合重慶、四川、黑龍江、廣西等地醫(yī)保部門，對住院率排名靠前的地區(qū)開展專項飛行檢查，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療機構(gòu)通過誘導(dǎo)參保人無指征住院、虛構(gòu)診療服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，大量醫(yī)?；鸨惶兹◎_取。

誘導(dǎo)住院，每拉1人付介紹費300元

飛行檢查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院與本不需要住院的參保人合謀，通過給予現(xiàn)金等方式拉攏其虛假住院，有的明碼標(biāo)價，有的包吃包住、減免費用，誘導(dǎo)不需要住院的參保人住院騙保。

國家醫(yī)保局公布，重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院每拉1人住院付介紹費300元。同時，醫(yī)院定期給員工下達(dá)住院指標(biāo)，由醫(yī)院社工部聯(lián)絡(luò)附近街鎮(zhèn)居民住院，工作人員按聯(lián)絡(luò)住院的人數(shù)領(lǐng)取績效獎勵。該院社工部、護(hù)理部、醫(yī)保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎勵。

在四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院，該院對趙化、古佛、永年、板橋4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院供養(yǎng)老人提供車接車送、免費吃喝等住院服務(wù)。部分人員未在門診診治即辦理住院，有的直接從醫(yī)院接送車輛下車后立即安排入院，其中多數(shù)老人并無疾病或疾病較輕，無需住院，有人甚至定時定點入院住院。

哈爾濱市五常中醫(yī)醫(yī)院則通過村醫(yī)等誘導(dǎo)參保人員住院，并按照住院人員CT檢查費的10%、核磁共振費的15%、住院費用的1.5%給予村醫(yī)等人員提成；對來該院治療的血透患者定時定量發(fā)放現(xiàn)金，標(biāo)準(zhǔn)為餐費每天25元并全額返還醫(yī)保自費部分。

虛記費用，有的1年住院近200天

誘導(dǎo)參保人員住院后，涉事醫(yī)院開始通過虛構(gòu)項目、虛記費用、偽造報告方式欺詐騙保。

根據(jù)國家醫(yī)保局公布的案例，部分住院患者在包括四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院在內(nèi)的多家醫(yī)院輪番住院。如患者張安源，2023年住院16次187天，在該院住61天，趙化鎮(zhèn)衛(wèi)生院住56天，鴿王護(hù)理院住70天，經(jīng)常是在1家醫(yī)院出院兩到三天，就去另一家醫(yī)院住院。

哈爾濱市尚志健恒醫(yī)院位于健恒福利院內(nèi)部，所謂的病人大多是來自福利院的特困人群。通報顯示，該醫(yī)院涉嫌偽造、變造檢查檢驗報告，欺詐騙保。有的B超報告單除了患者名字等基本信息外，其余圖像、描述、診斷等內(nèi)容均為空白。有的雖有圖像但與病歷記錄診斷結(jié)果完全不一致，如心臟彩超報告上的圖像卻是腹部腸管的圖像。

公布情況顯示，一些醫(yī)院涉嫌私刻印鑒、縱容無資質(zhì)人員偽造醫(yī)學(xué)文書騙保。例如，重慶合川區(qū)康骨醫(yī)院常年聘用無資質(zhì)人員李雪從事彩超、心電圖、動態(tài)心電圖檢查，私刻未在該院就職的醫(yī)師曾某簽章，冒用其名義出具診斷報告。

還有一些醫(yī)院涉嫌過度診療欺詐騙保。比如，哈爾濱市五常中醫(yī)醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員為提成和績效不顧醫(yī)德和規(guī)范，盲目、過度開展診療，甚至為80歲特困老人切除包皮，并將相關(guān)費用納入醫(yī)保報銷。

加大檢查，借助大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)打擊

記者了解到，對于涉事醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已采取追回醫(yī)?；饟p失、暫停撥付醫(yī)保費用、啟動行政處罰程序等處理舉措。同時，將相關(guān)問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置，公安機關(guān)已對部分機構(gòu)進(jìn)行立案偵查。

“今年以來，我們持續(xù)加大飛行檢查力度，現(xiàn)在既有明確公開的年度飛檢，也有‘四不兩直’的專項飛檢，預(yù)計今年全年檢查機構(gòu)的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴(kuò)面相對較多?！眹裔t(yī)保局副局長顏清輝介紹。

他透露，和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，已經(jīng)通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)?；鸾?000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)?；鸾?400萬元，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的精準(zhǔn)打擊。

此外，醫(yī)保部門還組織全國定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單開展自查自糾，推動其自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。截至目前，各級定點醫(yī)藥機構(gòu)已退回醫(yī)保資金約30億元。